Sensacional! Gostaria que todos lessem até o final, mas a grande maioria que realmente precisa ler, tem preguiça. Espero que mais vozes de peso se levantem e que a verdade venha a tona. Parabéns!
Este texto vem após breve discussão com Filipe e ele me convencer a escrevê-lo.
Não pretendo abordar interesses dos mais diversos, vou escrever sobre ciência e pontuar considerações nesse sentido.
Antes ainda do texto alguns apontamentos que podem ser breve:
1) Artigos científicos não são um bicho de sete cabeças, mas não são de domínio público, diferem em forma e objetivo de artigos encontrados em revistas do dia a dia, sobre isso recomendo este vídeo que situa quem não está familiarizado com artigos e revistas científicas e seus nuances (https://youtu.be/w2Sbh7xHHoo).
2) Sobre insulina, ela foi descrita para uso farmacêutico na década de 20 do século passado e RCTs são da década de 40, daí não encontrar RCT (https://pt.wikipedia.org/wiki/Insulina).
4) O foco da discussão será HCQ ou HCQ+Azi para tratamento precoce, sendo precoce pacientes com 5 ou 6 dias no máximo de sintomas. Outras situações quando abordadas serão de forma pontual.
5) Eventuais erros gramaticais devem ser perdoados, este texto não passará por nenhum revisor.
6) Este texto reflete minha visão sobre o tema sem pretensão de ser um farol ou bússola que aponta o caminha da verdade.
Como HCQ, assim como CQ e ivermectina, entrou para lista de possíveis candidatos para tratamento de COVID-19? Hoje em dia, qualquer teste para descobrir medicamentos contra agentes microbianos ou mesmo doenças no geral se inicia com microtestes “in vitro” de forma automática, permitindo o teste de centenas de substancias de uma vez só. HCQ sempre está presente em determinadas listas de drogas, ainda mais que já teve sua ação antiviral descrita.
Dessa forma, natural que fosse escolhida para seguir com mais testes após resultado positivo para ação antiviral contra COVID-19. A urgência da pandemia provocou uma aceleração e até pulo de etapas que talvez direcionassem o uso correto do medicamento sem tantos conflitos, como ocorre hoje. Cabe lembrar que ensaios "in vitro" são os mais básicos e servem a princípio como critério de exclusão, são testes que não tem a complexidade do organismo vivo, somente uma mimetização da ação local da droga. Por conta da urgência, o salto foi de microensaio simples para ensaio em pacientes, uma vez que a droga já é usada na clínica para tratar outras enfermidades, e isso gera uma falta de dados e questionamentos, a ponto de agora falarem em nebulização usando uma formulação de uso oral.
Desde de julho/agosto de 2020 não há recomendação da OMS para uso de HCQ em nenhuma circunstância, e por que? Em agosto de 2020 não havia um protocolo que de forma clara e reproduzida por vários grupos apontassem para algo consistente. Os testes continuam até hoje (abril/2021) e tudo pode mudar, mas hoje acredito que seguir a orientação é o melhor a se fazer. Veja, essa orientação da OMS não foi algo decidido por uma ou duas cabeças, vem de discussões dos departamentos de saúde de diversos países e cientistas reconhecidos de todo o mundo.
Neste ponto vou visitar o texto do Filipe, refletir e tentar explicar porque aqueles trabalhos citados provavelmente impactaram pouco as recomendações da OMS. E lembrando, o Filipe foca em seu texto o tratamento com HCQ no início da infecção de forma precoce.
A avaliação feita logo no começo do texto do Filipe no: COMO INICIOU A PROPOSTA DA HCQ COMO TRATAMENTO DA DOENÇA, ele cita o médico e cientista francês Raoult e o trabalho dele com HCQ. Este primeiro trabalho nada mais é que um estudo Chinês "in vitro" de pouco mais de um página (DOI: 10.5582/bst.2020.01047) que serve de base para o trabalho de Raoult (falaremos do trabalho de Raoult mais a frente). Raoult possui milhares de trabalhos científicos publicados e não estou aqui desacreditando ele, só expondo os fatos.
Ele segue o texto pelo caso anedotico (?), acredito que seria caso com baixo embasamento científico considerando o número pequeno de participantes (6) e segue uma discussão sobre padrão ouro, RCT e publicação científica e vou comentar abaixo sobre esses pontos.
Revistas científicas existem várias e elas possuem vários problemas, porém elas tem uma lógica que fica difícil impedir a divulgação de um dado científico, são dezenas de milhares de revistas, talvez o trabalho não seja aceito na revista que acredita ser melhor mas contendo dados relevantes e inéditos serão aceitos em alguma revista. Eu mesmo já tive artigo científico recusado por uma revista e aceito por outra, faz parte.
Revista científicas são depósito de trabalhos científicos. Podem ou não ser agrupados por temas como Lancenet ou gerais como a Science. Existe, é verdade, uma graduação de mais relevante para menos relevante, porém revistas científicas para publicação observam-se aos milhares. O modelo é em 99% dos casos igual. Um trabalho científico é enviado para uma revista. Um ou mais editores desta revista vão ler e decidir se a revista tem interesse um publicar o trabalho. Se a revista disser que não tem o trabalho é recusado ou se a revista disser que tem interesse aí vai para avaliação de pares, no mínimo 2 especialistas da áreas do trabalho que vão avaliar o trabalho de forma geral, método, relevância, resultados, incluindo estatística, conclusão, se falta algo para o trabalho concluir o que concluiu, podendo inclusive os revisores recusarem os trabalhos, pedirem um revisão e nova avaliação ou aprovação do trabalho científico.
RCT possuem um peso grande quando chegam a uma conclusão, eles são o resultado de um processo de construção das formas de avaliação da ação de drogas que vem sendo a mais de 70 anos aprimoradas. As vantagens do RCT podem ser enumeradas e logo de início observa-se a retirada da mão do cientista/médico o poder de escolher quem vai receber a droga e quem vai receber o placebo, trata como iguais ambos os grupos, acompanhando suas evoluções. Isso difere de testes observacionais, não que este último não possa ser feito, e em alguns casos não há outra forma, e isto está claro para todos os envolvidos.
O médico escolher os tratados com medicamentos, levando-se em consideração os interesses inclusive econômicos, diminui seu peso. Outro fator aqui é o grupo placebo que quando existente não é acompanhado com a proximidade como o grupo tratado com medicamento, sempre se referindo a um banco de dados gerais ou resultados obtidos em outro hospital, isso também prejudica a avaliação do trabalho, como salientado nos trabalhos que usam este tipo de teste.
Primeiramente gostaria de agradecer ao Luciano Neves de Medeiros por um debate justo, científico e com a cabeça no lugar, como qualquer assunto deve ter, não apenas a ciência.
Luciano, para quem não sabe, é professor, pesquisador farmacêutico, mestre e doutor em química biológica. Formado pela UFRJ. Ele entrar no debate após ler meu artigo já é de se admirar. Luciano, pelo que dá para ver, possui uma paixão pela ciência.
Entretanto, mesmo já sendo simpático ao Luciano, não vou medir minhas palavras duras sobre suas idéias e sobre o que ele escreveu. Espero que não só ele, mas que todos entendam isso como um debate saudável.
Aqui começo comentando sobre uma das primeiras coisas que ele enviou: um vídeo do canal “Meteoro”, explicando como funcionam as revistas científicas.
A primeira vista, é um vídeo bastante interessante. Bem editado, bem ilustrado e contando uma história bastante curiosa, e em detalhes, sobre o início das revistas científicas. Recomendo a todos que vejam.
Entretanto, no fim do vídeo, eles, ao falarem de artigos científicos, desenvolvem o assunto sobre a monetização e o lucro das revistas: “Eles publicam qualquer coisa, inclusive defendendo tratamentos que não funcionam”. Assim explicam o que são as revistas científicas predatórias, que de fato existem.
Sobre isso, eu entendi o ponto do pessoal do Meteoro. Sugerem que os mais e 300 artigos da IVM e HCQ foram publicados por interesses dos pesquisadores, autores desses estudos. E que as revistas toparam devido ao lucro gerado pelas taxas dos pesquisadores. Essa é a sugestão de todo o roteiro.
Ou seja, o vídeo é uma desonestidade intelectual gritante. Em meu artigo, eu dou um link para o artigo de Richard Smith: “as revistas médicas são uma extensão do braço de marketing das empresas farmacêuticas”.
Entendem a inversão de valores? Um mercado trilionário, de poder incomensurável, e para eles, as distorções são feitas por pesquisadores ao pagarem para publicar artigos. E esses pesquisadores não teriam um lucro posterior, afinal, afinal, são medicamentos genéricos, baratos e sem patentes!
É extremamente simples pontuar a desonestidade intelectual do Meteoro. Eu falo, no meu artigo, do maior escândalo recente sobre revistas médicas: o caso surgisphere. Motivou a parada de diversos estudos da HCQ. Difamou a droga. Fez países proibirem. E depois de revelada a fraude, os estudos não foram retomados.
Ou seja, as “revistas predatórias”, no caso HCQ, na ciência atual, politizada e monetária, são as grandes, não as pequenas.
Como pode um canal que quer discutir ciência e revistas científicas, hoje, no momento que ocorre a pandemia, não mencionar o caso surgisphere, seus desdobramentos e resultados?
Ou como pode não mencionar as seis correções do estudo Boulware que cito no texto?
Também falo da influência partidiária nas revistas. Em meu artigo dou links para isso. Como pode fazerem um vídeo, hoje, sobre o assunto, sem falar disso?
A conclusão é que o vídeo da Meteoro não é sério. É alienante. E para o Luciano enviar isso, ele também não se deu falta desses assuntos, praticamente estando em uma “realidade paralela”, sem estar baseado em fatos.
Agora sigo com o que o próprio Luciano escreveu em seu comentário. Ele segue falando de testes in vitro e pula diretamente para recomendações da OMS. Ou seja, o discurso, ancorado em decisões oficiais.
Aqui está o básico da questão. Estou falando, no artigo todo, de estudos, de números, de meta-análises, e ele respondeu com selo de autoridade. O que eu faço no texto é exatamente questionar as autoridades diante de números sólidos. Ou melhor, jogar luz em relação a todas as pessoas que questionam as autoridades.
Meu foco, ao explicar o funcionamento dos medicamentos, é falar de resultados.
Logo ele fala do primeiro trabalho de Raoult, como se estivéssemos em março de 2020.
Em meu artigo, falo deste trabalho apenas para localizar tudo em uma linha do tempo e explicar a história do início. Naquela época, todos tinham ressalvas, por isso era melhor esperar mais artigos.
Logo Luciano segue explicando, em texto, a mesma coisa que foi explicada no vídeo do Meteoro, esquecendo, ele também, dos pontos cruciais, o caso Surgisphere, Boulware e da influência da indústria nessas publicações.
Logo Luciano explica o que é RCT o valorizando.
Na sequência, Luciano erra ao falar dos estudos em tratamento precoce. Ele diz, em certo ponto: “sendo que absolutamente nenhum trabalho ainda foi aprovado para publicação até este momento.”
Entre hoje, os 30 estudos clínicos da HCQ em tratamento precoce, a grande maioria é revisada por pares e publicada. Não entendi de onde surgiu essa afirmação.
Logo Luciano dá um link: (https://rdcu.be/chMr2). É uma meta-análise. Eu abri para ler. Falam de diversos estudos nessa meta-análise.
Vou aos exemplos: Maggnanoli, Rosemberg, Mallat. Todos são tratamentos que iniciaram quando os pacientes já estavam hospitalizados.
Ou seja, a meta-análise que ele passou não é do foco do texto, que repetirei: é o “tratamento precoce”, ou seja, antes dos pacientes piorarem. É no início dos sintomas.
Agora volto ao ponto, ao coração de meu artigo.
1 - Hoje temos 30 estudos em tratamento precoce. Mais do que tínhamos quando escrevi o artigo. A regra continua a mesma: todos são positivos para os grupos de tratamento, entre os observacionais e os RCTs. Não é um ou dois positivos. São todos positivos.
2 - Anglemeyer mostrou que os estudos observacionais coincidem com os estudos “padrão ouro”.
3 - E todos os estudos padrão ouro em PrEP, PEP e Tratamento Precoce da HCQ são positivos, como era de se esperar, (mas os RCTs não possuem significância estatística nos próprios estudos, como expliquei detalhadamente no artigo).
Essa sequência de 1, 2 e 3 é a base de todo o artigo, que desembocam no gráfico de Flavio e na Meta-análise do professor Risch.
Isso é o coração de tudo. Não dá para discutir esse assunto ignorando esses estudos e fatos.
Também não dá para sugerir que talvez eu esteja fazendo “cherry picking”, selecionado estudos para falar. Quando digo que são 30, é porque hoje, são 30.
Para questionar, precisa de fatos. Por exemplo: me mostrar um RCT ou observacional em tratamento precoce sem resultado positivo (não estou falando de significância estatística em artigos underpowered, o que já expliquei no próprio artigo).
Esta é a base que poderia destruir tudo que escrevi, o eixo do argumento central que discorri.
Termino falando, ao Luciano e a todos que me leem, que não sou o dono da verdade, mas com os fatos que temos hoje, os números que temos hoje, as colocações - educadas - de Luciano não alteraram em absolutamente nada o eixo central do artigo. Não abalou nenhuma estrutura.
Confesso que Luciano não conseguiu fazer refletir em absolutamente nada. E não o vi conseguir rebater a espinha dorsal do artigo.
Termino informando que estou, como sempre, aberto ao debate.
Complemento falando que Luciano, em nenhum momento, foi desonesto intelectual em seus comentários e que isso é um sinal muito positivo. De que foi produtivo.
Eu acabei de ler aqui a réplica do Filipe, desculpe se errei seu nome em algum momento.
Bom, lembrando novamente que não sou farol para indicar o caminho da verdade vou pontuar aqui algumas coisas que talvez não deixei claras o suficiente.
Outro ponto importante, trabalhos científicos seriam a base, inclusive para crítica, e isso inclui os próprios trabalhos científicos.
1) atualmente trabalho como farmacêutico, e sim minha formação foi científica, com mestrado e doutorado.
2) Do vídeo do meteoro todo você se apegou a uma frase no final do vídeo, sendo que o vídeo é sobre revistas científicas, eu até vi o vídeo novamente. Achei um vídeo interessante porque trata das revistas científicas de forma bem clara e expõe todos os problemas destas revistas, até achei alguma críticas alí injustas. O principal problema da revista científicas, qualquer revista, é que o objetivo dela é fazer dinheiro, e quem fica com esse dinheiro nem é o cientista, e esse problema vem desde a origem. Mostra também conflitos entre cientista e editores/revisores sendo ambos os lados problemáticos, como Einstein não querendo passar por esse processo ou editor de forma unilateral simplesmente recusar um trabalho para publicação em uma revista. Ao final do vídeo, a pessoa que fez a pesquisa para o vídeo se identifica e observa-se que ela é de área não correlata ao COVID-19 ou mesmo médica e assim é natural que ela tenha sua opinião formada a partir do entendimento da OMS por exemplo. Isso é uma frase no fim do vídeo, que tem pouca relação inclusive com o que indiquei, um vídeo para quem não está familiarizado com tema revista científica e artigos científicos, e a isso o vídeo é bastante ilustrativo.
3) quem pulou do teste in vitro para ensaio clínico não fui eu, foi o mundo todo, ou alguém aí tem trabalhos sobre dosagens, formas farmacêuticas, teste em diversos modelos...e o motivo para que isso tenha acontecido ficou claro no meu texto, pelo menos na minha visão.
4) seu texto
Ele diz, em certo ponto: “sendo que absolutamente nenhum trabalho ainda foi aprovado para publicação até este momento.”
O que eu disse
HCQ e tratamento precoce e indica o link de uma página (https://hcqmeta.com) que eu não sei quem mantém, quem financia e a conta no twitter foi bloqueada. Neste link você encontrará uma lista de estudos com HCQ e outras drogas para combater COVID-19. Este site tem nele uma exposição grande de trabalhos de meta-análise que discutirei mais pra frente.
Fazendo o indicado, selecionado somente HCQ e depois Early: a busca encontra hoje (06/04/2021) um total de 54 trabalhos, sendo que absolutamente nenhum trabalho ainda foi aprovado para publicação até este momento.
Veja, eu fiz exatamente o que você propõe no seu artigo, e eu olhei um por um dos 54 que vieram na pesquisa (HCQ+Early) e todos são pré revisão, alguns mandados para revisão a poucos dias alguns a meses. Baseados nesses 54 artigos não dá nesse momento pra dizer nada, porque todos os trabalhos contidos no site em questão são favoráveis ao uso de HCQ e de outras drogas.
5) sobre gráfico do Facebook de quem quer que seja, achei que havíamos superado isso.
6) sobre o ponto 3, meu texto:
Relendo hoje os trabalhos de meta análise que você indicou no artigo, um tem 4 trabalhos do Clinical trial, outro tem pouco trabalhos também e o outro não foi aceito (para publicação).
Tratar como se não tivesse abordado diretamente a meta análise não é possível. Você pode achar insuficiente a minha crítica, que ela não entra nos trabalhos com profundidade, mas não quer dizer que não os citei e que não apontei o problema deles.
7) Você fala em 30 artigos científicos publicados após revisão por pares, logo não são peer-review, certo? Estar disponível online não significa que tenha sido aceito para publicação.
8) você diz no seu texto
Para questionar, precisa de fatos. Por exemplo: me mostrar um RCT ou observacional em tratamento precoce sem resultado positivo.
Eu no meu texto
Nesta linha do tempo com 8 trabalhos tem dois artigos em peer-review, liberados para leitura sem revisão por pares e não aprovados para publicação, são 22 de maio e 13 de agosto. Nestes não há eu uma única reprodução de protocolo, grupo controle não observado de perto na maioria dos trabalhos (6 de 8), trabalhos em que só HCQ funciona como tratamento (2 de 8) e em que não funciona (1 de 8). Neste para HCQ+Azi com resultados positivos nos mesmos 8 trabalhos são 3, e que não funcionam são 1. Há aí da outras fórmulas como HCQ+Doxy em um trabalho sem nem contar com HCQ sozinho. Esta sequência de trabalhos.
Fui justo nem citei outras conclusões como COVID-19 afetar mais homens que foram obtidas claramente por problemas com grupo controle ou na seleção de indivíduos.
9) quais são os 30 trabalhos científicos que você está se baseando? Não precisa nem explicar nada, só dá a referência que vou direto nos trabalhos e discutimos esse trabalhos. Tirando os trabalhos sobre Meta-analise no final do texto, de resto foquei nos trabalhos científicos que você indicou no seu texto.
10) de fato, não dei muita atenção a abordagem sobre campanha de difamação e outras coisas que você citou no texto. Meu enfoque é sobre os resultados/dados dos trabalhos científicos publicados, e fui justo e indiquei isso no texto.
2) O vídeo do canal Meteoro sobre revistas científicas é interessante por um único motivo: a parte curiosa sobre a origem das revistas científicas. No entanto, este vídeo, hoje, representa apenas um sofisma. Ao fazer tal afirmação, de que supostamente médicos pagariam para promover medicamentos, ele inverte toda a questão de conflitos de interesses. Fazem isso desavergonhadamente.
Um vídeo sobre revistas científicas, no meio dessa pandemia, sem falar do caso Surgisphere, ou sem falar do que é dito no paper de Richard Smith, o qual dou link em meu artigo, é desonestidade intelectual.
3) “Quem pulou do teste in vitro para ensaio clínico não fui eu”. Em minha primeira resposta eu não dizia isso. Eu disse que você pulou dos testes in vitro diretamente para recomendações da OMS, mas isso não interfere muito no assunto.
4) Você diz: “e eu olhei um por um dos 54 que vieram na pesquisa (HCQ+Early) e todos são pré revisão”. Não. Não são. A imensa maioria dos estudos do c19study são revisados por pares. Acredito que você esteja com dificuldade de navegar no site (c19study.com). Em cada trabalho que você abre, há links para o original. E imensa parte desses originais estão publicados em revistas científicas. Precisa de atenção.
5) “sobre gráfico do Facebook de quem quer que seja, achei que havíamos superado isso”. Aquele gráfico é essencial. São os dados dos estudos randomizados, revisados por pares, e publicado em revistas de impacto. E são os mesmos dados usados na meta-análise do professor Harvey Risch. Essa era a referência. Quem duvida, basta conferir nos próprios estudos.
6) Acho que você se confundiu. A meta-análise do professor Risch é baseada somente em estudos revisados por pares e publicados.
7) Entre os 30 artigos (com resultados clínicos) em tratamento precoce da HCQ, a grande maioria é revisada por pares e publicada. Estão no ar. Reitero que você está se confundindo com isso.
8) Em meu artigo eu explico o que são os estudos observacionais. Logo dou links para alguns. Parte deles revisada por pares, parte não revisadas por pares. Mas depois sigo para os randomizados.
Entretanto, algo é interessante. Eu até agora não vi, em uma revisão por pares, vivos se tornarem mortos ou mortos se tornarem vivos. Isso é o que importa, na verdade. Ou seja, nenhuma revisão vai alterar isso. E a base dos estudos observacionais, no caso, é isso. Em todos eles, baixas taxas de mortalidade comparados com os grupos não medicados. É unânime.
Tenho visto, por parte da “ciência” e seus defensores, uma defesa incrível da revisão por pares. Muitos parecem funcionários públicos exigindo carimbos. Isso chega a dar impressão que é para “segurar” os resultados positivos.
Entretanto, ninguém faz nenhum questionamento a NEJM com o trabalho de Boulware. Aquilo sim, um problema. Cinco revisões por pares ignoradas. É estranho essa defesa da revisão, mas quando aponto um real problema, todos ignoram.
Além disso, ainda sobre “revisão por pares”, o estudo da Lancet era revisado. Do caso surgisphere.
Ou seja, pede-se revisão por pares quando os resultados são positivos, e ignora esses dois ítens, que desmoralizam a revisão por pares. Aqui eu me pergunto: é resultado de envolvimento emocional ao assunto?
9) “quais são os 30 trabalhos científicos que você está se baseando?”.
Em c19study.com estão os 30 trabalhos da HCQ em tratamento precoce. São mais que 30 ali, mas com resultados clínicos, são 30.
Podem ser vistas a partir daqui também: hcqmeta.com
10) “de fato, não dei muita atenção a abordagem sobre campanha de difamação e outras coisas que você citou no texto”. Eu entendo. Contei tudo isso para ilustrar a história, com começo, meio e fim.
Mas repito: você não me conseguiu sequer colocar para pensar sobre tudo que escrevi. Continuamos com o seguinte ítem: temos 30 estudos em tratamento precoce. Todos são positivos, inclusive os RCTs, entretanto, os RCTs não possuem significância estatística em cada um dos estudos isoladamente. Cabe a cada um interpretar do porque disso. Podem ser erros de desenho ou sabotagem à HCQ, pura e simples.
Ola Filipe. Sou médico atuante, com formação acadêmica em pesquisa, gostei muito do seu artigo. Fez um excelente resumo das evidências, e de forma geral é isso mesmo. Só não ficou boa a parte em que diz que o uso da HCQ poderia tornar a vacinação desnecessária. Isso não faz sentido porque são coisas muito diferentes, com objetivos diferentes, e em resumo a prevenção é sempre o objetivo final, além da vacinação ser reprodutível no tempo e modificável para as novas cepas, como para todas as outras viroses respiratórias por exemplo. Parabéns pelo trabalho.
Caro André, obrigado pelo seu comentário. Fico sempre satisfeito quando médicos acham interessante. Acredito que os links para os estudos podem ajudar a salvar vidas.
Deixa te contar um sonho utópico meu, enquanto a vacina não chega: dar 1 comprimido de HCQ por semana para todo mundo de um país inteiro. Com todo mundo em lockdown.
Depois de seis semanas, soltar todo mundo e ver o que acontece.
Algo me diz que a taxa de transmissão cai vertiginosamente a ponto de não conseguir acelerar mais...
Na verdade, com o que sabemos hoje, provavelmente é melhor usar ivermectina para profilaxia, pelo melhor perfil de segurança e posologia mais simples, sendo as duas de eficácia parecida. Mas infelizmente é igual a reposição crônica de vitamina D, os “jenios” acham que é bruxaria...
Trabalho monumental, Filipe. Acompanho-o desde seu primeiro artigo. Neste terceiro você se superou. Aplaudo-o de pé. E mais. Estando você e eu em posições políticas opostas, seu formidável trabalho tem valor ainda maior. Explico. Sendo você antibolsonarista, sua defesa da HCQ se solidifica ainda mais, quando se considera o fator político. Em todos os grupos onde defendo o tratamento precoce da COVID-19, percebo que as pessoas contra essa abordagem já nem leem textos contrários às suas crenças. Espero que seu presente artigo, pelo menos este, eles leiam. Abraços e admiração de um colega jornalista que tem consciência da enormidade da pesquisa que realizou para produzir esta notável peça.
Carlos Alberto, muito obrigado. Fico lisongeado por seu comentário. Como eu disse em meu primeiro artigo, Didier Raoult teve os dois piores aliados do mundo, fez as pessoas responderem emocionalmente ao assunto. É impressionante a interdição do debate que muita gente propõe. Interditam, simplesmente. Sem lógica.
Trabalhos científicos podem ser de toda forma, porém devem observar como clareza qual a conclusão que você quer chegar com aquele modelo experimental.
Felie apontou para Ciência da vida real e linha do tempo dos estudos observacionais...
Nesta linha do tempo com 8 trabalhos tem dois artigos em peer-review, liberados para leitura sem revisão por pares e não aprovados para publicação, são 22 de maio e 13 de agosto. Nestes não há eu uma única reprodução de protocolo, grupo controle não observado de perto na maioria dos trabalhos (6 de 8), trabalhos em que só HCQ funciona como tratamento (2 de 8) e em que não funciona (1 de 8). Neste para HCQ+Azi com resultados positivos nos mesmos 8 trabalhos são 3, e que não funcionam são 1. Há aí da outras fórmulas como HCQ+Doxy em um trabalho sem nem contar com HCQ sozinho. Esta sequência de trabalhos não ajuda a apontar uma direção.
A maioria dos que citou apontou para HCQ+Azi, e ainda assim a amostragem pequena atrapalha muito a avaliação. Juntar todos os demais tratamentos e comparar com HCQ+Azi fica difícil avaliação. Isso por que os demais grupos são muito heterogêneo. Por exemplo, no 25 junho, quem tomou só Azi teve 62,8 % de hospitalização, quase o triplo de quem não fez tratamento nenhum 21,6 %. Ambos valores maiores que HCQ+Azi por mais de 3 dias que foi 13,8 %
Ao final há a citação de 23 trabalhos com HCQ e tratamento precoce e indica o link de uma página (https://hcqmeta.com) que eu não sei quem mantém, quem financia e a conta no twitter foi bloqueada. Neste link você encontrará uma lista de estudos com HCQ e outras drogas para combater COVID-19. Este site tem nele uma exposição grande de trabalhos de meta-análise que discutirei mais pra frente.
Fazendo o indicado, selecionado somente HCQ e depois Early: a busca encontra hoje (06/04/2021) um total de 54 trabalhos, sendo que absolutamente nenhum trabalho ainda foi aprovado para publicação até este momento.
Veja, estou no grupo dos que querem uma solução, qualquer uma, pode ser um remédio que só tem utilidade em pacientes graves como novo aprovado que tem pouquíssima utilidade, claro eu olhado de fora da clínica.
Seguindo em diante, resumo simples sobre estudos observacionais em tratamento precoce.
O citação do estudo da França com 53% menos mortes é bem impactante. O problema começa no questionamento sobre que controle é esse, o trabalho perde força porque eu não sei o que está acontecendo, não saber é um problema, não saber significa não conseguir valorar informações nesse caso, não é sobre saber como o resultado aconteceu e sim se esse resultado é isso ou somente fruto da avaliação de um grupo controle muito diferente do grupo que recebeu o medicamento ou tratamento precoce.
Ser cientista significa valorar muito o método, o controle sobre dados, a equivalência do que se está comparando, e claro falar linguagem do método científico.
Evidente que a vida como um todo, não somente a ciência, é um monte de área cinza e não um preto no branco que gostaríamos. Como avaliamos trabalhos? Seguindo o modelo de revisão por pares. Existem grupos que divergem sobre diversos assuntos? Sim. Eles costumam questionar um o trabalho do outro? Sim. Isso torna o processo uma disputa de quem está certo? Não. Eles vão concordar em algum momento? Talvez.
Sobre eleger a técnica salvadora que será capaz de mostrar aquilo que ninguém quer ver, bom isso não existe. Sobre meta-análise há inúmeros questionamentos que eu não tenho capacidade de fazer, porque envolve um conhecimento técnico e uma vivência do assunto que não tenho nem de longe. Por exemplo, como os trabalhos que serão usados na meta-analise são escolhidos? Qual parâmetro devem preencher os trabalhos que fazem parte desta meta-analise? Por que a meta-analise escolheu esses trabalhos?
Longe de mim ficar aqui dizendo que este ou aquele estudo serve ou não, deixo para quem está qualificado para fazer isso. Assim, como na minha área eu dou mais pitaco sobre o que é ou que não é.
Todos os trabalhos que li, inclusive Reviews, batem muita na tecla da amostragem de trabalhos usados. Que a pergunta deve ser clara, que o trabalho deve ser bem restrito para responder sua pergunta, que tem que avaliar o Bial (ou parcialidade), homogeneidade, e nesse pontos a presença de revisores dos trabalhos é muito importante. Porque eu não tenho condição de avaliar a qualidade dos dados do cara porque eu não estou acostumado a interpretar os dados, falta vivência.
Trabalhos com meta-análise partem de um busca com 2 mil a 3 mil trabalhos e terminam fazendo análise de somente 10 a 20 trabalhos. Isso faz parte, então poucos é a regra não a exceção. Chamou minha atenção aquele site (https://hcqmeta.com) com meta-analise com dezenas de trabalhos.
Indo no pubmed e escrendo COVID-19 and meta-analysis vem alguns trabalhos que tive que ler evidentemente, uma vez que não sei do método, então vou ler a galera que trabalha com isso.
Tem um trabalho que me pareceu interessante, publicado em dezembro (https://rdcu.be/chMr2) e a meta análise dele inclui os dados do pesquisador Francês. Ele chega a conclusão que não há benefício no uso de HCQ.
Relendo hoje os trabalhos de meta análise que você indicou no artigo, um tem 4 trabalhos do Clinical trial, outro tem pouco trabalhos também e o outro não foi aceito. De qualquer forma, em ciências não há unanimidade via de regra, não há certezas absolutas, não tem ninguém intocável. Questionamentos são feitos a todo instante, fazem parte da vida científica. As pessoas que acreditam que HCQ sozinha ou em combinação com outros medicamentos continuam a produzir seu conteúdo e podem mostrar que quem discorda está errado. Já tive discussões sobre avaliação de resultado com pessoas do mesmo campo de trabalho que o meu e tudo se resolve, ou não, com mais produção de dados.
De fato concreto, não há um protocolo reproduzido que mostre de forma categórica que a introdução da HCQ sozinha ou combinada em qualquer fase da doença produz resultados de forma consistente. Talvez demore mais um tempo para acumular conhecimento que mude o consolidado agora, que é a não recomendação.
Acho q eu aprendi um pouco mais sobre COVID-19 e aprendi sobre meta-analise.
Não entro discussões sobre preferência de indústria farmacêutica, em OMS preferir esse ou aquele medicamento. A única forma de lidar com problemas que são de interesse político e ou econômico em saúde pública é por pressão da comunidade científica. Lembro que em dezembro o Butantan não divulgava o resultado de eficácia do Coronavac, aí em um momento divulgou um número torto de 78% de proteção mas a comunidade científica caiu em cima do Butantan querendo a eficácia geral, aquilo foi muito ruim, era o Butantan se rendendo a pressões políticas para divulgar um número melhor, quase maquiando o resultado. Concordo que não há unanimidade quanto a eficiência ou a ineficiência de HCQ, mas todos vão concordar que hoje a maioria não acredita que há um benefício claro com uso de HCQ e dessa maioria vem a não recomendação.
Sobre uso pré pós exposição fico com os trabalhos registrados no NIH
infelizmente, após toda a verdade exposta pelo autor ele mostrou também ter uma veia obscura e caolha quanto à sua visão sobre Bolsonaro, que pouco tem a ver com Trump, em suas atitudes e falas contra o obscurantismo da ciência, ciência, ciêeeecia da mídia! Bolsonaro nunca se rendeu à big pharma, sempre defendeu o tratamento precoce à cargo dos médicos seja com HCQ ou ivermectina e etc! até ordenou estudo que nenhum outro governante fez sobre a nitazoxanida levada a cabo pelo MCT! Bolsonaro fez mais pelo tratamento precoce que qualquer outro governo de esquerda dita progressista e amante da ciência! Voce erra na crítica de omisso!
Você tem algum dado sobre os protocolos de Cuba? É sabido que lá é largamente utilizada a medicina preventiva. Fiquei pensando se o baixo índice de letalidade da ilha tem relação com a identificação precoce da doença e a aplicação do protocolo da Cloroquina.
Parabéns, dizer mais o quê? Li seu primeiro artigo, sensacional. Este terceiro idem. Vou ler o segundo, que pela lei das probabilidades também será ótimo.
Filipe, boa noite. Através da live do dr. Victor Sorrentino, é que cheguei até aqui. Li os dois artigos. Muito bem elaborado, corajoso, eu diria. Sou educadora física, preocupadíssima com a saúde de muitas pessoas, razão pela qual leio artigos científicos. Lamentável sua voz ser tão solitária, lamentável que todos nós, que não temos "influencia" na grande mídia, não podermos divulgar isso tudo. Farei o impossível para replicar o seu trabalho. Queremos e precisamos da verdade. Estou cansada deste jogo imundo que os políticos e demais setores impõem a todos nós. Acredito muito que seja de fato o uso profilático, com a HCQ, ivermectinia, azitromicina, vitaminas, enfim, eficaz no tratamento da covid. A vacina é fundamental, seja qual for, desde que aprovada. Sobre a HCQ, minha sogra faz uso a mais de 15 anos, para tratar o reumatismo. Sempre comprou sem receita. Agora, precisa de receita controlada. Nunca apresentou nenhum efeito colateral grave pelo uso. Parabéns Filipe, por ser tão sensível a tudo isso. Me emocionei demais ao ler a parte sobre os judeus. Que a verdade prevaleça!!! Abraços
Prezado. Seus três artigos são muito valiosos, mas como é muita informação não estou bem certo que você mencionou este artigo do The Lancet. https://doi.org/10.1016/S2665-9913(20)30305-2. Em síntese, o artigo, feito em UK, compara mais de 30.000 pacientes com doenças reumáticas: 10.000 pacientes tratam a doença com HCQ e 21.000 com outros medicamentos. Apesar da conclusão principal do artigo ser que ele não previne a infecção pelo SARS-CoV-2, na minha opinião, há uma estatística escondida no artigo que é importantíssima (tabela 3): “overall mortality”: em pacientes com HCQ, nro de mortes = 88 (0.8%); Pacientes sem HCQ, nro de mortes = 251 (1.2%) com diferença significativa dada por p = 0.0031. Isto é, uma mortalidade 30% menor nos pacientes que fazem uso regular da HCQ para outra doença e que também acomete o grupo em comparação. Fica a dica para seus próximos artigos ou revisões. Abraços e Parabéns. Ronaldo.
Primeiramente, que bom que gostou, Ronaldo. Agradeço pela audiência.
Pois é. Está aí, mesmo pelo artigo em si não falar, na tabela, fala. Existem diversos em profilaxia pré-exposição. Muitos com resultados ótimos, outros com resultados não tão bons. Isso se mantém um mistério pelo que consultei dos cientistas. Serão outros medicamentos em pacientes de doenças reumáticas? Os de PrEP da Índia, com pessoas saudáveis, profissionais de saúde, foram ótimos. Diversos confirmando e reconfirmando.
Sensacional! Gostaria que todos lessem até o final, mas a grande maioria que realmente precisa ler, tem preguiça. Espero que mais vozes de peso se levantem e que a verdade venha a tona. Parabéns!
Caros,
Este texto vem após breve discussão com Filipe e ele me convencer a escrevê-lo.
Não pretendo abordar interesses dos mais diversos, vou escrever sobre ciência e pontuar considerações nesse sentido.
Antes ainda do texto alguns apontamentos que podem ser breve:
1) Artigos científicos não são um bicho de sete cabeças, mas não são de domínio público, diferem em forma e objetivo de artigos encontrados em revistas do dia a dia, sobre isso recomendo este vídeo que situa quem não está familiarizado com artigos e revistas científicas e seus nuances (https://youtu.be/w2Sbh7xHHoo).
2) Sobre insulina, ela foi descrita para uso farmacêutico na década de 20 do século passado e RCTs são da década de 40, daí não encontrar RCT (https://pt.wikipedia.org/wiki/Insulina).
3) Sobre AZT ou Zidovudina, ela foi sim testada com ensaio RCT (https://pt.wikipedia.org/wiki/Zidovudina)
4) O foco da discussão será HCQ ou HCQ+Azi para tratamento precoce, sendo precoce pacientes com 5 ou 6 dias no máximo de sintomas. Outras situações quando abordadas serão de forma pontual.
5) Eventuais erros gramaticais devem ser perdoados, este texto não passará por nenhum revisor.
6) Este texto reflete minha visão sobre o tema sem pretensão de ser um farol ou bússola que aponta o caminha da verdade.
Como HCQ, assim como CQ e ivermectina, entrou para lista de possíveis candidatos para tratamento de COVID-19? Hoje em dia, qualquer teste para descobrir medicamentos contra agentes microbianos ou mesmo doenças no geral se inicia com microtestes “in vitro” de forma automática, permitindo o teste de centenas de substancias de uma vez só. HCQ sempre está presente em determinadas listas de drogas, ainda mais que já teve sua ação antiviral descrita.
Dessa forma, natural que fosse escolhida para seguir com mais testes após resultado positivo para ação antiviral contra COVID-19. A urgência da pandemia provocou uma aceleração e até pulo de etapas que talvez direcionassem o uso correto do medicamento sem tantos conflitos, como ocorre hoje. Cabe lembrar que ensaios "in vitro" são os mais básicos e servem a princípio como critério de exclusão, são testes que não tem a complexidade do organismo vivo, somente uma mimetização da ação local da droga. Por conta da urgência, o salto foi de microensaio simples para ensaio em pacientes, uma vez que a droga já é usada na clínica para tratar outras enfermidades, e isso gera uma falta de dados e questionamentos, a ponto de agora falarem em nebulização usando uma formulação de uso oral.
Desde de julho/agosto de 2020 não há recomendação da OMS para uso de HCQ em nenhuma circunstância, e por que? Em agosto de 2020 não havia um protocolo que de forma clara e reproduzida por vários grupos apontassem para algo consistente. Os testes continuam até hoje (abril/2021) e tudo pode mudar, mas hoje acredito que seguir a orientação é o melhor a se fazer. Veja, essa orientação da OMS não foi algo decidido por uma ou duas cabeças, vem de discussões dos departamentos de saúde de diversos países e cientistas reconhecidos de todo o mundo.
Neste ponto vou visitar o texto do Filipe, refletir e tentar explicar porque aqueles trabalhos citados provavelmente impactaram pouco as recomendações da OMS. E lembrando, o Filipe foca em seu texto o tratamento com HCQ no início da infecção de forma precoce.
A avaliação feita logo no começo do texto do Filipe no: COMO INICIOU A PROPOSTA DA HCQ COMO TRATAMENTO DA DOENÇA, ele cita o médico e cientista francês Raoult e o trabalho dele com HCQ. Este primeiro trabalho nada mais é que um estudo Chinês "in vitro" de pouco mais de um página (DOI: 10.5582/bst.2020.01047) que serve de base para o trabalho de Raoult (falaremos do trabalho de Raoult mais a frente). Raoult possui milhares de trabalhos científicos publicados e não estou aqui desacreditando ele, só expondo os fatos.
Ele segue o texto pelo caso anedotico (?), acredito que seria caso com baixo embasamento científico considerando o número pequeno de participantes (6) e segue uma discussão sobre padrão ouro, RCT e publicação científica e vou comentar abaixo sobre esses pontos.
Revistas científicas existem várias e elas possuem vários problemas, porém elas tem uma lógica que fica difícil impedir a divulgação de um dado científico, são dezenas de milhares de revistas, talvez o trabalho não seja aceito na revista que acredita ser melhor mas contendo dados relevantes e inéditos serão aceitos em alguma revista. Eu mesmo já tive artigo científico recusado por uma revista e aceito por outra, faz parte.
Revista científicas são depósito de trabalhos científicos. Podem ou não ser agrupados por temas como Lancenet ou gerais como a Science. Existe, é verdade, uma graduação de mais relevante para menos relevante, porém revistas científicas para publicação observam-se aos milhares. O modelo é em 99% dos casos igual. Um trabalho científico é enviado para uma revista. Um ou mais editores desta revista vão ler e decidir se a revista tem interesse um publicar o trabalho. Se a revista disser que não tem o trabalho é recusado ou se a revista disser que tem interesse aí vai para avaliação de pares, no mínimo 2 especialistas da áreas do trabalho que vão avaliar o trabalho de forma geral, método, relevância, resultados, incluindo estatística, conclusão, se falta algo para o trabalho concluir o que concluiu, podendo inclusive os revisores recusarem os trabalhos, pedirem um revisão e nova avaliação ou aprovação do trabalho científico.
RCT possuem um peso grande quando chegam a uma conclusão, eles são o resultado de um processo de construção das formas de avaliação da ação de drogas que vem sendo a mais de 70 anos aprimoradas. As vantagens do RCT podem ser enumeradas e logo de início observa-se a retirada da mão do cientista/médico o poder de escolher quem vai receber a droga e quem vai receber o placebo, trata como iguais ambos os grupos, acompanhando suas evoluções. Isso difere de testes observacionais, não que este último não possa ser feito, e em alguns casos não há outra forma, e isto está claro para todos os envolvidos.
O médico escolher os tratados com medicamentos, levando-se em consideração os interesses inclusive econômicos, diminui seu peso. Outro fator aqui é o grupo placebo que quando existente não é acompanhado com a proximidade como o grupo tratado com medicamento, sempre se referindo a um banco de dados gerais ou resultados obtidos em outro hospital, isso também prejudica a avaliação do trabalho, como salientado nos trabalhos que usam este tipo de teste.
Primeiramente gostaria de agradecer ao Luciano Neves de Medeiros por um debate justo, científico e com a cabeça no lugar, como qualquer assunto deve ter, não apenas a ciência.
Luciano, para quem não sabe, é professor, pesquisador farmacêutico, mestre e doutor em química biológica. Formado pela UFRJ. Ele entrar no debate após ler meu artigo já é de se admirar. Luciano, pelo que dá para ver, possui uma paixão pela ciência.
Entretanto, mesmo já sendo simpático ao Luciano, não vou medir minhas palavras duras sobre suas idéias e sobre o que ele escreveu. Espero que não só ele, mas que todos entendam isso como um debate saudável.
Aqui começo comentando sobre uma das primeiras coisas que ele enviou: um vídeo do canal “Meteoro”, explicando como funcionam as revistas científicas.
A primeira vista, é um vídeo bastante interessante. Bem editado, bem ilustrado e contando uma história bastante curiosa, e em detalhes, sobre o início das revistas científicas. Recomendo a todos que vejam.
Entretanto, no fim do vídeo, eles, ao falarem de artigos científicos, desenvolvem o assunto sobre a monetização e o lucro das revistas: “Eles publicam qualquer coisa, inclusive defendendo tratamentos que não funcionam”. Assim explicam o que são as revistas científicas predatórias, que de fato existem.
Sobre isso, eu entendi o ponto do pessoal do Meteoro. Sugerem que os mais e 300 artigos da IVM e HCQ foram publicados por interesses dos pesquisadores, autores desses estudos. E que as revistas toparam devido ao lucro gerado pelas taxas dos pesquisadores. Essa é a sugestão de todo o roteiro.
Ou seja, o vídeo é uma desonestidade intelectual gritante. Em meu artigo, eu dou um link para o artigo de Richard Smith: “as revistas médicas são uma extensão do braço de marketing das empresas farmacêuticas”.
Entendem a inversão de valores? Um mercado trilionário, de poder incomensurável, e para eles, as distorções são feitas por pesquisadores ao pagarem para publicar artigos. E esses pesquisadores não teriam um lucro posterior, afinal, afinal, são medicamentos genéricos, baratos e sem patentes!
É extremamente simples pontuar a desonestidade intelectual do Meteoro. Eu falo, no meu artigo, do maior escândalo recente sobre revistas médicas: o caso surgisphere. Motivou a parada de diversos estudos da HCQ. Difamou a droga. Fez países proibirem. E depois de revelada a fraude, os estudos não foram retomados.
Ou seja, as “revistas predatórias”, no caso HCQ, na ciência atual, politizada e monetária, são as grandes, não as pequenas.
Como pode um canal que quer discutir ciência e revistas científicas, hoje, no momento que ocorre a pandemia, não mencionar o caso surgisphere, seus desdobramentos e resultados?
Ou como pode não mencionar as seis correções do estudo Boulware que cito no texto?
Também falo da influência partidiária nas revistas. Em meu artigo dou links para isso. Como pode fazerem um vídeo, hoje, sobre o assunto, sem falar disso?
A conclusão é que o vídeo da Meteoro não é sério. É alienante. E para o Luciano enviar isso, ele também não se deu falta desses assuntos, praticamente estando em uma “realidade paralela”, sem estar baseado em fatos.
Agora sigo com o que o próprio Luciano escreveu em seu comentário. Ele segue falando de testes in vitro e pula diretamente para recomendações da OMS. Ou seja, o discurso, ancorado em decisões oficiais.
Aqui está o básico da questão. Estou falando, no artigo todo, de estudos, de números, de meta-análises, e ele respondeu com selo de autoridade. O que eu faço no texto é exatamente questionar as autoridades diante de números sólidos. Ou melhor, jogar luz em relação a todas as pessoas que questionam as autoridades.
Meu foco, ao explicar o funcionamento dos medicamentos, é falar de resultados.
Logo ele fala do primeiro trabalho de Raoult, como se estivéssemos em março de 2020.
Em meu artigo, falo deste trabalho apenas para localizar tudo em uma linha do tempo e explicar a história do início. Naquela época, todos tinham ressalvas, por isso era melhor esperar mais artigos.
Logo Luciano segue explicando, em texto, a mesma coisa que foi explicada no vídeo do Meteoro, esquecendo, ele também, dos pontos cruciais, o caso Surgisphere, Boulware e da influência da indústria nessas publicações.
Logo Luciano explica o que é RCT o valorizando.
Na sequência, Luciano erra ao falar dos estudos em tratamento precoce. Ele diz, em certo ponto: “sendo que absolutamente nenhum trabalho ainda foi aprovado para publicação até este momento.”
Entre hoje, os 30 estudos clínicos da HCQ em tratamento precoce, a grande maioria é revisada por pares e publicada. Não entendi de onde surgiu essa afirmação.
Logo Luciano dá um link: (https://rdcu.be/chMr2). É uma meta-análise. Eu abri para ler. Falam de diversos estudos nessa meta-análise.
Vou aos exemplos: Maggnanoli, Rosemberg, Mallat. Todos são tratamentos que iniciaram quando os pacientes já estavam hospitalizados.
Ou seja, a meta-análise que ele passou não é do foco do texto, que repetirei: é o “tratamento precoce”, ou seja, antes dos pacientes piorarem. É no início dos sintomas.
Agora volto ao ponto, ao coração de meu artigo.
1 - Hoje temos 30 estudos em tratamento precoce. Mais do que tínhamos quando escrevi o artigo. A regra continua a mesma: todos são positivos para os grupos de tratamento, entre os observacionais e os RCTs. Não é um ou dois positivos. São todos positivos.
2 - Anglemeyer mostrou que os estudos observacionais coincidem com os estudos “padrão ouro”.
3 - E todos os estudos padrão ouro em PrEP, PEP e Tratamento Precoce da HCQ são positivos, como era de se esperar, (mas os RCTs não possuem significância estatística nos próprios estudos, como expliquei detalhadamente no artigo).
Essa sequência de 1, 2 e 3 é a base de todo o artigo, que desembocam no gráfico de Flavio e na Meta-análise do professor Risch.
Isso é o coração de tudo. Não dá para discutir esse assunto ignorando esses estudos e fatos.
Também não dá para sugerir que talvez eu esteja fazendo “cherry picking”, selecionado estudos para falar. Quando digo que são 30, é porque hoje, são 30.
Para questionar, precisa de fatos. Por exemplo: me mostrar um RCT ou observacional em tratamento precoce sem resultado positivo (não estou falando de significância estatística em artigos underpowered, o que já expliquei no próprio artigo).
Esta é a base que poderia destruir tudo que escrevi, o eixo do argumento central que discorri.
Termino falando, ao Luciano e a todos que me leem, que não sou o dono da verdade, mas com os fatos que temos hoje, os números que temos hoje, as colocações - educadas - de Luciano não alteraram em absolutamente nada o eixo central do artigo. Não abalou nenhuma estrutura.
Confesso que Luciano não conseguiu fazer refletir em absolutamente nada. E não o vi conseguir rebater a espinha dorsal do artigo.
Termino informando que estou, como sempre, aberto ao debate.
Complemento falando que Luciano, em nenhum momento, foi desonesto intelectual em seus comentários e que isso é um sinal muito positivo. De que foi produtivo.
Cordialmente, Filipe
Olá, boa noite.
Eu acabei de ler aqui a réplica do Filipe, desculpe se errei seu nome em algum momento.
Bom, lembrando novamente que não sou farol para indicar o caminho da verdade vou pontuar aqui algumas coisas que talvez não deixei claras o suficiente.
Outro ponto importante, trabalhos científicos seriam a base, inclusive para crítica, e isso inclui os próprios trabalhos científicos.
1) atualmente trabalho como farmacêutico, e sim minha formação foi científica, com mestrado e doutorado.
2) Do vídeo do meteoro todo você se apegou a uma frase no final do vídeo, sendo que o vídeo é sobre revistas científicas, eu até vi o vídeo novamente. Achei um vídeo interessante porque trata das revistas científicas de forma bem clara e expõe todos os problemas destas revistas, até achei alguma críticas alí injustas. O principal problema da revista científicas, qualquer revista, é que o objetivo dela é fazer dinheiro, e quem fica com esse dinheiro nem é o cientista, e esse problema vem desde a origem. Mostra também conflitos entre cientista e editores/revisores sendo ambos os lados problemáticos, como Einstein não querendo passar por esse processo ou editor de forma unilateral simplesmente recusar um trabalho para publicação em uma revista. Ao final do vídeo, a pessoa que fez a pesquisa para o vídeo se identifica e observa-se que ela é de área não correlata ao COVID-19 ou mesmo médica e assim é natural que ela tenha sua opinião formada a partir do entendimento da OMS por exemplo. Isso é uma frase no fim do vídeo, que tem pouca relação inclusive com o que indiquei, um vídeo para quem não está familiarizado com tema revista científica e artigos científicos, e a isso o vídeo é bastante ilustrativo.
3) quem pulou do teste in vitro para ensaio clínico não fui eu, foi o mundo todo, ou alguém aí tem trabalhos sobre dosagens, formas farmacêuticas, teste em diversos modelos...e o motivo para que isso tenha acontecido ficou claro no meu texto, pelo menos na minha visão.
4) seu texto
Ele diz, em certo ponto: “sendo que absolutamente nenhum trabalho ainda foi aprovado para publicação até este momento.”
O que eu disse
HCQ e tratamento precoce e indica o link de uma página (https://hcqmeta.com) que eu não sei quem mantém, quem financia e a conta no twitter foi bloqueada. Neste link você encontrará uma lista de estudos com HCQ e outras drogas para combater COVID-19. Este site tem nele uma exposição grande de trabalhos de meta-análise que discutirei mais pra frente.
Fazendo o indicado, selecionado somente HCQ e depois Early: a busca encontra hoje (06/04/2021) um total de 54 trabalhos, sendo que absolutamente nenhum trabalho ainda foi aprovado para publicação até este momento.
Veja, eu fiz exatamente o que você propõe no seu artigo, e eu olhei um por um dos 54 que vieram na pesquisa (HCQ+Early) e todos são pré revisão, alguns mandados para revisão a poucos dias alguns a meses. Baseados nesses 54 artigos não dá nesse momento pra dizer nada, porque todos os trabalhos contidos no site em questão são favoráveis ao uso de HCQ e de outras drogas.
5) sobre gráfico do Facebook de quem quer que seja, achei que havíamos superado isso.
6) sobre o ponto 3, meu texto:
Relendo hoje os trabalhos de meta análise que você indicou no artigo, um tem 4 trabalhos do Clinical trial, outro tem pouco trabalhos também e o outro não foi aceito (para publicação).
Tratar como se não tivesse abordado diretamente a meta análise não é possível. Você pode achar insuficiente a minha crítica, que ela não entra nos trabalhos com profundidade, mas não quer dizer que não os citei e que não apontei o problema deles.
7) Você fala em 30 artigos científicos publicados após revisão por pares, logo não são peer-review, certo? Estar disponível online não significa que tenha sido aceito para publicação.
8) você diz no seu texto
Para questionar, precisa de fatos. Por exemplo: me mostrar um RCT ou observacional em tratamento precoce sem resultado positivo.
Eu no meu texto
Nesta linha do tempo com 8 trabalhos tem dois artigos em peer-review, liberados para leitura sem revisão por pares e não aprovados para publicação, são 22 de maio e 13 de agosto. Nestes não há eu uma única reprodução de protocolo, grupo controle não observado de perto na maioria dos trabalhos (6 de 8), trabalhos em que só HCQ funciona como tratamento (2 de 8) e em que não funciona (1 de 8). Neste para HCQ+Azi com resultados positivos nos mesmos 8 trabalhos são 3, e que não funcionam são 1. Há aí da outras fórmulas como HCQ+Doxy em um trabalho sem nem contar com HCQ sozinho. Esta sequência de trabalhos.
Fui justo nem citei outras conclusões como COVID-19 afetar mais homens que foram obtidas claramente por problemas com grupo controle ou na seleção de indivíduos.
9) quais são os 30 trabalhos científicos que você está se baseando? Não precisa nem explicar nada, só dá a referência que vou direto nos trabalhos e discutimos esse trabalhos. Tirando os trabalhos sobre Meta-analise no final do texto, de resto foquei nos trabalhos científicos que você indicou no seu texto.
10) de fato, não dei muita atenção a abordagem sobre campanha de difamação e outras coisas que você citou no texto. Meu enfoque é sobre os resultados/dados dos trabalhos científicos publicados, e fui justo e indiquei isso no texto.
Olá Luciano, obrigado pelo debate.
Pontuarei com os seus números:
2) O vídeo do canal Meteoro sobre revistas científicas é interessante por um único motivo: a parte curiosa sobre a origem das revistas científicas. No entanto, este vídeo, hoje, representa apenas um sofisma. Ao fazer tal afirmação, de que supostamente médicos pagariam para promover medicamentos, ele inverte toda a questão de conflitos de interesses. Fazem isso desavergonhadamente.
Um vídeo sobre revistas científicas, no meio dessa pandemia, sem falar do caso Surgisphere, ou sem falar do que é dito no paper de Richard Smith, o qual dou link em meu artigo, é desonestidade intelectual.
3) “Quem pulou do teste in vitro para ensaio clínico não fui eu”. Em minha primeira resposta eu não dizia isso. Eu disse que você pulou dos testes in vitro diretamente para recomendações da OMS, mas isso não interfere muito no assunto.
4) Você diz: “e eu olhei um por um dos 54 que vieram na pesquisa (HCQ+Early) e todos são pré revisão”. Não. Não são. A imensa maioria dos estudos do c19study são revisados por pares. Acredito que você esteja com dificuldade de navegar no site (c19study.com). Em cada trabalho que você abre, há links para o original. E imensa parte desses originais estão publicados em revistas científicas. Precisa de atenção.
5) “sobre gráfico do Facebook de quem quer que seja, achei que havíamos superado isso”. Aquele gráfico é essencial. São os dados dos estudos randomizados, revisados por pares, e publicado em revistas de impacto. E são os mesmos dados usados na meta-análise do professor Harvey Risch. Essa era a referência. Quem duvida, basta conferir nos próprios estudos.
6) Acho que você se confundiu. A meta-análise do professor Risch é baseada somente em estudos revisados por pares e publicados.
7) Entre os 30 artigos (com resultados clínicos) em tratamento precoce da HCQ, a grande maioria é revisada por pares e publicada. Estão no ar. Reitero que você está se confundindo com isso.
8) Em meu artigo eu explico o que são os estudos observacionais. Logo dou links para alguns. Parte deles revisada por pares, parte não revisadas por pares. Mas depois sigo para os randomizados.
Entretanto, algo é interessante. Eu até agora não vi, em uma revisão por pares, vivos se tornarem mortos ou mortos se tornarem vivos. Isso é o que importa, na verdade. Ou seja, nenhuma revisão vai alterar isso. E a base dos estudos observacionais, no caso, é isso. Em todos eles, baixas taxas de mortalidade comparados com os grupos não medicados. É unânime.
Tenho visto, por parte da “ciência” e seus defensores, uma defesa incrível da revisão por pares. Muitos parecem funcionários públicos exigindo carimbos. Isso chega a dar impressão que é para “segurar” os resultados positivos.
Entretanto, ninguém faz nenhum questionamento a NEJM com o trabalho de Boulware. Aquilo sim, um problema. Cinco revisões por pares ignoradas. É estranho essa defesa da revisão, mas quando aponto um real problema, todos ignoram.
Além disso, ainda sobre “revisão por pares”, o estudo da Lancet era revisado. Do caso surgisphere.
Ou seja, pede-se revisão por pares quando os resultados são positivos, e ignora esses dois ítens, que desmoralizam a revisão por pares. Aqui eu me pergunto: é resultado de envolvimento emocional ao assunto?
9) “quais são os 30 trabalhos científicos que você está se baseando?”.
Em c19study.com estão os 30 trabalhos da HCQ em tratamento precoce. São mais que 30 ali, mas com resultados clínicos, são 30.
Podem ser vistas a partir daqui também: hcqmeta.com
10) “de fato, não dei muita atenção a abordagem sobre campanha de difamação e outras coisas que você citou no texto”. Eu entendo. Contei tudo isso para ilustrar a história, com começo, meio e fim.
Mas repito: você não me conseguiu sequer colocar para pensar sobre tudo que escrevi. Continuamos com o seguinte ítem: temos 30 estudos em tratamento precoce. Todos são positivos, inclusive os RCTs, entretanto, os RCTs não possuem significância estatística em cada um dos estudos isoladamente. Cabe a cada um interpretar do porque disso. Podem ser erros de desenho ou sabotagem à HCQ, pura e simples.
Um livro! Um ótimo livro, deveriamos pagar pela leitura!!!
Solicito autorização para reproduzir. Facebook: Maike Ida Weiers.
Pode compartilhar a vontade.
Ola Filipe. Sou médico atuante, com formação acadêmica em pesquisa, gostei muito do seu artigo. Fez um excelente resumo das evidências, e de forma geral é isso mesmo. Só não ficou boa a parte em que diz que o uso da HCQ poderia tornar a vacinação desnecessária. Isso não faz sentido porque são coisas muito diferentes, com objetivos diferentes, e em resumo a prevenção é sempre o objetivo final, além da vacinação ser reprodutível no tempo e modificável para as novas cepas, como para todas as outras viroses respiratórias por exemplo. Parabéns pelo trabalho.
Caro André, obrigado pelo seu comentário. Fico sempre satisfeito quando médicos acham interessante. Acredito que os links para os estudos podem ajudar a salvar vidas.
Deixa te contar um sonho utópico meu, enquanto a vacina não chega: dar 1 comprimido de HCQ por semana para todo mundo de um país inteiro. Com todo mundo em lockdown.
Depois de seis semanas, soltar todo mundo e ver o que acontece.
Algo me diz que a taxa de transmissão cai vertiginosamente a ponto de não conseguir acelerar mais...
E se não der certo, a vacina está a caminho mesmo...
Na verdade, com o que sabemos hoje, provavelmente é melhor usar ivermectina para profilaxia, pelo melhor perfil de segurança e posologia mais simples, sendo as duas de eficácia parecida. Mas infelizmente é igual a reposição crônica de vitamina D, os “jenios” acham que é bruxaria...
Uma pena que vc não consiga publicar isso na grande mídia...
Trabalho monumental, Filipe. Acompanho-o desde seu primeiro artigo. Neste terceiro você se superou. Aplaudo-o de pé. E mais. Estando você e eu em posições políticas opostas, seu formidável trabalho tem valor ainda maior. Explico. Sendo você antibolsonarista, sua defesa da HCQ se solidifica ainda mais, quando se considera o fator político. Em todos os grupos onde defendo o tratamento precoce da COVID-19, percebo que as pessoas contra essa abordagem já nem leem textos contrários às suas crenças. Espero que seu presente artigo, pelo menos este, eles leiam. Abraços e admiração de um colega jornalista que tem consciência da enormidade da pesquisa que realizou para produzir esta notável peça.
- c.a.t.
Carlos Alberto, muito obrigado. Fico lisongeado por seu comentário. Como eu disse em meu primeiro artigo, Didier Raoult teve os dois piores aliados do mundo, fez as pessoas responderem emocionalmente ao assunto. É impressionante a interdição do debate que muita gente propõe. Interditam, simplesmente. Sem lógica.
Continuação
Trabalhos científicos podem ser de toda forma, porém devem observar como clareza qual a conclusão que você quer chegar com aquele modelo experimental.
Felie apontou para Ciência da vida real e linha do tempo dos estudos observacionais...
Nesta linha do tempo com 8 trabalhos tem dois artigos em peer-review, liberados para leitura sem revisão por pares e não aprovados para publicação, são 22 de maio e 13 de agosto. Nestes não há eu uma única reprodução de protocolo, grupo controle não observado de perto na maioria dos trabalhos (6 de 8), trabalhos em que só HCQ funciona como tratamento (2 de 8) e em que não funciona (1 de 8). Neste para HCQ+Azi com resultados positivos nos mesmos 8 trabalhos são 3, e que não funcionam são 1. Há aí da outras fórmulas como HCQ+Doxy em um trabalho sem nem contar com HCQ sozinho. Esta sequência de trabalhos não ajuda a apontar uma direção.
A maioria dos que citou apontou para HCQ+Azi, e ainda assim a amostragem pequena atrapalha muito a avaliação. Juntar todos os demais tratamentos e comparar com HCQ+Azi fica difícil avaliação. Isso por que os demais grupos são muito heterogêneo. Por exemplo, no 25 junho, quem tomou só Azi teve 62,8 % de hospitalização, quase o triplo de quem não fez tratamento nenhum 21,6 %. Ambos valores maiores que HCQ+Azi por mais de 3 dias que foi 13,8 %
Ao final há a citação de 23 trabalhos com HCQ e tratamento precoce e indica o link de uma página (https://hcqmeta.com) que eu não sei quem mantém, quem financia e a conta no twitter foi bloqueada. Neste link você encontrará uma lista de estudos com HCQ e outras drogas para combater COVID-19. Este site tem nele uma exposição grande de trabalhos de meta-análise que discutirei mais pra frente.
Fazendo o indicado, selecionado somente HCQ e depois Early: a busca encontra hoje (06/04/2021) um total de 54 trabalhos, sendo que absolutamente nenhum trabalho ainda foi aprovado para publicação até este momento.
Veja, estou no grupo dos que querem uma solução, qualquer uma, pode ser um remédio que só tem utilidade em pacientes graves como novo aprovado que tem pouquíssima utilidade, claro eu olhado de fora da clínica.
Seguindo em diante, resumo simples sobre estudos observacionais em tratamento precoce.
O citação do estudo da França com 53% menos mortes é bem impactante. O problema começa no questionamento sobre que controle é esse, o trabalho perde força porque eu não sei o que está acontecendo, não saber é um problema, não saber significa não conseguir valorar informações nesse caso, não é sobre saber como o resultado aconteceu e sim se esse resultado é isso ou somente fruto da avaliação de um grupo controle muito diferente do grupo que recebeu o medicamento ou tratamento precoce.
Ser cientista significa valorar muito o método, o controle sobre dados, a equivalência do que se está comparando, e claro falar linguagem do método científico.
Evidente que a vida como um todo, não somente a ciência, é um monte de área cinza e não um preto no branco que gostaríamos. Como avaliamos trabalhos? Seguindo o modelo de revisão por pares. Existem grupos que divergem sobre diversos assuntos? Sim. Eles costumam questionar um o trabalho do outro? Sim. Isso torna o processo uma disputa de quem está certo? Não. Eles vão concordar em algum momento? Talvez.
Sobre eleger a técnica salvadora que será capaz de mostrar aquilo que ninguém quer ver, bom isso não existe. Sobre meta-análise há inúmeros questionamentos que eu não tenho capacidade de fazer, porque envolve um conhecimento técnico e uma vivência do assunto que não tenho nem de longe. Por exemplo, como os trabalhos que serão usados na meta-analise são escolhidos? Qual parâmetro devem preencher os trabalhos que fazem parte desta meta-analise? Por que a meta-analise escolheu esses trabalhos?
Longe de mim ficar aqui dizendo que este ou aquele estudo serve ou não, deixo para quem está qualificado para fazer isso. Assim, como na minha área eu dou mais pitaco sobre o que é ou que não é.
Todos os trabalhos que li, inclusive Reviews, batem muita na tecla da amostragem de trabalhos usados. Que a pergunta deve ser clara, que o trabalho deve ser bem restrito para responder sua pergunta, que tem que avaliar o Bial (ou parcialidade), homogeneidade, e nesse pontos a presença de revisores dos trabalhos é muito importante. Porque eu não tenho condição de avaliar a qualidade dos dados do cara porque eu não estou acostumado a interpretar os dados, falta vivência.
Trabalhos com meta-análise partem de um busca com 2 mil a 3 mil trabalhos e terminam fazendo análise de somente 10 a 20 trabalhos. Isso faz parte, então poucos é a regra não a exceção. Chamou minha atenção aquele site (https://hcqmeta.com) com meta-analise com dezenas de trabalhos.
Indo no pubmed e escrendo COVID-19 and meta-analysis vem alguns trabalhos que tive que ler evidentemente, uma vez que não sei do método, então vou ler a galera que trabalha com isso.
Tem um trabalho que me pareceu interessante, publicado em dezembro (https://rdcu.be/chMr2) e a meta análise dele inclui os dados do pesquisador Francês. Ele chega a conclusão que não há benefício no uso de HCQ.
Relendo hoje os trabalhos de meta análise que você indicou no artigo, um tem 4 trabalhos do Clinical trial, outro tem pouco trabalhos também e o outro não foi aceito. De qualquer forma, em ciências não há unanimidade via de regra, não há certezas absolutas, não tem ninguém intocável. Questionamentos são feitos a todo instante, fazem parte da vida científica. As pessoas que acreditam que HCQ sozinha ou em combinação com outros medicamentos continuam a produzir seu conteúdo e podem mostrar que quem discorda está errado. Já tive discussões sobre avaliação de resultado com pessoas do mesmo campo de trabalho que o meu e tudo se resolve, ou não, com mais produção de dados.
De fato concreto, não há um protocolo reproduzido que mostre de forma categórica que a introdução da HCQ sozinha ou combinada em qualquer fase da doença produz resultados de forma consistente. Talvez demore mais um tempo para acumular conhecimento que mude o consolidado agora, que é a não recomendação.
Acho q eu aprendi um pouco mais sobre COVID-19 e aprendi sobre meta-analise.
Não entro discussões sobre preferência de indústria farmacêutica, em OMS preferir esse ou aquele medicamento. A única forma de lidar com problemas que são de interesse político e ou econômico em saúde pública é por pressão da comunidade científica. Lembro que em dezembro o Butantan não divulgava o resultado de eficácia do Coronavac, aí em um momento divulgou um número torto de 78% de proteção mas a comunidade científica caiu em cima do Butantan querendo a eficácia geral, aquilo foi muito ruim, era o Butantan se rendendo a pressões políticas para divulgar um número melhor, quase maquiando o resultado. Concordo que não há unanimidade quanto a eficiência ou a ineficiência de HCQ, mas todos vão concordar que hoje a maioria não acredita que há um benefício claro com uso de HCQ e dessa maioria vem a não recomendação.
Sobre uso pré pós exposição fico com os trabalhos registrados no NIH
https://t.co/qiagVF2WXI?amp=1
Espero que eu tenha conseguido me fazer entender e contribuir para discussão que você propunha Filipe.
Abraço a todos que chegaram até aqui.
infelizmente, após toda a verdade exposta pelo autor ele mostrou também ter uma veia obscura e caolha quanto à sua visão sobre Bolsonaro, que pouco tem a ver com Trump, em suas atitudes e falas contra o obscurantismo da ciência, ciência, ciêeeecia da mídia! Bolsonaro nunca se rendeu à big pharma, sempre defendeu o tratamento precoce à cargo dos médicos seja com HCQ ou ivermectina e etc! até ordenou estudo que nenhum outro governante fez sobre a nitazoxanida levada a cabo pelo MCT! Bolsonaro fez mais pelo tratamento precoce que qualquer outro governo de esquerda dita progressista e amante da ciência! Voce erra na crítica de omisso!
Agora defende ele mostrando HCQ para emas e virando piada mundial.
Defende também um general de munições, em vez de algum cientista, como ministro da saúde.
Conseguindo alguma psicodelia argumentativa neste sentido, me avisa.
Você tem algum dado sobre os protocolos de Cuba? É sabido que lá é largamente utilizada a medicina preventiva. Fiquei pensando se o baixo índice de letalidade da ilha tem relação com a identificação precoce da doença e a aplicação do protocolo da Cloroquina.
Parabéns, dizer mais o quê? Li seu primeiro artigo, sensacional. Este terceiro idem. Vou ler o segundo, que pela lei das probabilidades também será ótimo.
Agradecido pela leitura e por ter gostado, Sergio. :-)
Filipe, boa noite. Através da live do dr. Victor Sorrentino, é que cheguei até aqui. Li os dois artigos. Muito bem elaborado, corajoso, eu diria. Sou educadora física, preocupadíssima com a saúde de muitas pessoas, razão pela qual leio artigos científicos. Lamentável sua voz ser tão solitária, lamentável que todos nós, que não temos "influencia" na grande mídia, não podermos divulgar isso tudo. Farei o impossível para replicar o seu trabalho. Queremos e precisamos da verdade. Estou cansada deste jogo imundo que os políticos e demais setores impõem a todos nós. Acredito muito que seja de fato o uso profilático, com a HCQ, ivermectinia, azitromicina, vitaminas, enfim, eficaz no tratamento da covid. A vacina é fundamental, seja qual for, desde que aprovada. Sobre a HCQ, minha sogra faz uso a mais de 15 anos, para tratar o reumatismo. Sempre comprou sem receita. Agora, precisa de receita controlada. Nunca apresentou nenhum efeito colateral grave pelo uso. Parabéns Filipe, por ser tão sensível a tudo isso. Me emocionei demais ao ler a parte sobre os judeus. Que a verdade prevaleça!!! Abraços
Oi Jeane, vi agora seu comentário. Fico agradecido. Acho que a verdade vai sim, vencer. Obrigado pela leitura.
Um texto gigante pra nada. Não funciona.
Só posso agradecer o comentário profundo, muito bem argumentado.
Agradeço pelo intenso debate de ideias, fatos e números.
Fiquei acuado agora. Terei que me retratar.
Prezado. Seus três artigos são muito valiosos, mas como é muita informação não estou bem certo que você mencionou este artigo do The Lancet. https://doi.org/10.1016/S2665-9913(20)30305-2. Em síntese, o artigo, feito em UK, compara mais de 30.000 pacientes com doenças reumáticas: 10.000 pacientes tratam a doença com HCQ e 21.000 com outros medicamentos. Apesar da conclusão principal do artigo ser que ele não previne a infecção pelo SARS-CoV-2, na minha opinião, há uma estatística escondida no artigo que é importantíssima (tabela 3): “overall mortality”: em pacientes com HCQ, nro de mortes = 88 (0.8%); Pacientes sem HCQ, nro de mortes = 251 (1.2%) com diferença significativa dada por p = 0.0031. Isto é, uma mortalidade 30% menor nos pacientes que fazem uso regular da HCQ para outra doença e que também acomete o grupo em comparação. Fica a dica para seus próximos artigos ou revisões. Abraços e Parabéns. Ronaldo.
Primeiramente, que bom que gostou, Ronaldo. Agradeço pela audiência.
Pois é. Está aí, mesmo pelo artigo em si não falar, na tabela, fala. Existem diversos em profilaxia pré-exposição. Muitos com resultados ótimos, outros com resultados não tão bons. Isso se mantém um mistério pelo que consultei dos cientistas. Serão outros medicamentos em pacientes de doenças reumáticas? Os de PrEP da Índia, com pessoas saudáveis, profissionais de saúde, foram ótimos. Diversos confirmando e reconfirmando.